Artículo: Cuidados en adultos Mayores con Cancer de Boca

Cuidados Odontológicos Preoperatorios en Adultos Mayores con Cáncer de Boca.

Cuidado de Adultos Mayores con Cáncer de Boca

http://revista.colegiodentistas.org/index.php/revistaodontologica/article/view/84/169

Dra. Jessica Gazel Bonilla
Odontóloga General, Universidad Latina de Costa Rica, Especialista en Odontogeriatría, Universidad Federal de Paraná, Brasil,

Dr. José Miguel Amenábar-Céspedes
Orientador Profesor Adjunto – UFPR, Profesor del curso de Especialización en Odontogeriatría – Universidad Federal do Paraná

Introducción

El cáncer es una enfermedad caracterizada por el crecimiento incontrolado de células anormales. Estas células presentan un comportamiento agresivo e incontrolable, y la formación de tumores. Estas células invaden tejidos y órganos y se pueden propagar a otras partes del cuerpo, este efecto se llama metástasis (Sa- las, Jardín , 2006).

Las principales causas de cáncer en la boca se atribuyen a las influencias ambientales. Destacamos aquí, las relacionadas con los hábitos personales y profesionales, siendo los factores de riesgo más frecuentes el tabaquismo y el alcoholismo (Almeida, vaccarezza, 2004).

El cáncer oral es una enfermedad de la boca que afecta a las personas de este grupo de edad. El tratamiento dental previo al tratamiento de cáncer debe tener como objetivo la eliminación de focos infecciosos activos, así como la identificación y eliminación de posibles factores de riesgo para la aparición de complicaciones, tales como mucositis oral y osteorradionecrosis.

En este artículo se describe la participación del odontólogo en la atención de pacientes de edad avanzada que son sometidos a radioterapia.

Revisión Bibliográfica y Discusión

El cáncer oral es un tumor maligno que se desarrolla a partir de una célula que se somete a una serie de cambios genéticos. Estos cambios influyen en la diferenciación, crecimiento y muerte celular. La célula “defectuosa”, a diferencia de las otras, se multiplica desmesuradamente en un cuerpo extraño. (Almeida, vaccarezza, Cazalis, 2004)

Entre los factores de riesgo para la aparición de cáncer oral pueden incluir:

• Edad superior a 40 años
• Tabaquistas crónicos
• Alcoholismo crónico
• Desnutrición
• Indivíduos con inmunosupresión (SIDA)
• Portadores de prótesis mal adaptadas que sufran de otra irritación concomitante.
• Exposición crónica y prolongada a la luz solar.

Las complicaciones orales pueden disimular determinadas enfermedades sistémicas, tienen algunos efectos secundarios en las estructuras anatómicas orales y sus funciones. La frecuencia con la que presentan complicaciones varía con la terapia oral para el cáncer, estos son los porcentajes estimados:

• 10% relacionados con la quimioterapia auxiliar.
• 40% relacionados con la quimioterapia primaria.
• 80% en relación con trasplante de células madre hematopoyéticas mielo-depresoras
• 100% en relación con la radioterapia dirigida a las áreas de cabeza y cuello, incluyendo la cavidad oral.

Las reacciones adversas a la radioterapia dependerán del volumen y el sitio irradiado, la dosis total, la segmentación, la edad y el estado clínico del paciente y los tratamientos asociados. un pequeño aumento en la dosis tumoral es suficiente para un aumento significativo en la incidencia de complicaciones. Se producen reacciones agudas durante el curso del tratamiento y generalmente son reversibles.

Las complicaciones tardías son generalmente irreversibles, resultando en una incapacidad permanente y una peor calidad de vida, varían en intensidad y en general, se clasifican en leve, moderadas y graves. (Murad, 2002).

Mucositis

La mucositis se define como una irritación de la mucosa, que puede interferir en el curso de la radioterapia y cambiar el control local del tumor y, en consecuencia, la supervivencia del paciente. Se cree que la mucositis se produce en cuatro fases (inflamatoria/vascular, epitelial, sanadoulcerosa y microbiológica). La escala más utilizada para medir la mucositis oral pertenece a la Organización Mundial de la Salud (OMS), que clasifica la mucositis en cuatro grados. El grado 0 es aquel en el que no existen signos o síntomas. En el grado 1 (mucositis leve) existe únicamente sequedad bucal y enrojecimiento de la mucosa, que no impide la toma de alimentos. En el grado 2 (mucositis moderada) aparecen, además, las primeras ulceraciones de la mucosa bucal. La toma de alimentos sólidos es todavía posible. En el grado 3 (mucositis grave) se encuentra una ulceración marcada, y únicamente se puede tomar alimentación líquida. El grado 4 se caracteriza por ser la forma más grave y peligrosa de mucositis oral. En este grado no es posible la toma de alimentos (nutrición oral). La mucositis es aún más pronunciada cuando se usa la quimioterapia en combinación con radioterapia en el tratamiento del cáncer (Huber, terezhalmy, 2003).

Candidiasis

Los pacientes irradiados tienen mayor tendencia a desarrollar infecciones orales causadas por hongos y bacterias. La candidiasis bucal es una infección común en pacientes con tratamiento para cáncer de las vías aéreas superior. El mayor riesgo de candidiasis oral probablemente siguiente de la caída del flujo salival consiguiente radioterapia (Barry, 2006). Clínicamente, la candidiasis puede verse como eritematosa y pseudomembranosa. Este último puede ser difícil de diagnosticar y puede confundirse con la mucositis, debido a la radiación. Los pacientes manifiestan dolor y / o una sensación de quemazón (Andrews, griffiths 2001).

Disgeusia

La disgeusia afecta a los pacientes a partir de la segunda o tercera semana de radioterapia, y puede durar varias semanas o incluso meses. Se produce porque los botones gustativos están radiosensibles, con la degeneración de la arquitectura histológica normal de esta. El aumento de la viscosidad del flujo salival y los cambios bioquímicos de la saliva forma una barrera mecánica que dificulta el contacto físico entre la lengua y la alimentación. (Spetch, 2002).

Caries de Radiación

incluso personas que no han tenido caries durante algún tiempo pueden desarrollar caries de radiación debido a la radioterapia. El principal factor para que tales lesiones se desarrollen es la disminución de la cantidad de saliva, así como cambios cualitativos de esta. Además, la radiación tiene un efecto directo sobre los dientes, haciéndolos más susceptibles a la descalcificación (Spetch, 2002).

Osteorradionecrosis

La osteorradionecrosis es una necrosis isquémica de los huesos debido a la radiación, una de las más graves consecuencias de la radioterapia, lo que resulta en dolor y la posible pérdida sustancial de la estructura ósea. Debido a la terapia contra el cáncer, las células óseas y la vascularización del tejido óseo pueden sufrir daños irreversibles. La osteorradionecrosis puede ocurrir espontáneamente o, más frecuentemente, después de un trauma (por lo general, con extracciones dentales). En el 95% de los casos, se asocia con la necrosis de tejidos blandos y la posterior exposición de hueso. La mandíbula es más afectada que la maxila y los pacientes dentados son más propensos a desarrollarla. La exposición espontánea de hueso se produce aproximadamente un año después de la radioterapia y el riesgo para el desarrollo de complicaciones se mantiene indefinidamente. La osteorradionecrosis puede resultar en inflamación, supuración y fracturas patológicas que pueden ocurrir en el 15% de los pacientes, siempre acompañado de dolor (Spetch, 2002).

La osteorradionecrosis es uno de los efectos tardíos más relacionados con la extracción dental realizada después de la radioterapia. Al igual que las demás complicaciones, tanto inmediatas como a largo plazo, la osteorradionecrosis se explica por la hipovascularización, la hipocelularidad ósea y la hiposalivación con reducción de las células presentes en la saliva de protección y la reducción del aumento del número de osteoblastos sobre los osteoclastos (Jardín, kies et al, 2004, Chang, Sandow, Morris et al, 2007).

Necrosis de Tejidos Blandos

Otra posible consecuencia de la radioterapia es la necrosis de tejidos blandos, que se puede definir como una úlcera situada en el tejido irradiado, sin presencia de tumor residual. La incidencia de necrosis de tejidos blandos se relaciona con la dosis, el tiempo y el volumen de la glándula irradiado, y el riesgo es mayor cuando se utiliza la braquiterapia. Como las úlceras son a menudo vistas en el sitio del tumor primario, las evaluaciones periódicas, son necesarias hasta que la necrosis quede atrás, o se excluya, para evitar, la posibilidad de recidiva. Además, los tejidos blandos pueden sufrir fibrosis después de la radioterapia, cada vez tornándose pálidos, delgados y sin flexibilidad. Cuando la fibrosis afecta a los músculos de la masticación (temporal, masetero y pterigoides) puede producirse un trismo. En casos graves, el trismo puede interferir con la alimentación y el cuidado dental (Barasch, 2000).

Xerostomía

La xerostomía o “boca seca” puede ser causado por ciertas enfermedades o ser una reacción secundaria a algunos medicamentos. En algunas situaciones, existe una correlación entre la reducción del flujo salival y las denuncias de la xerostomía. Los pacientes con xerostomía se quejan de malestares orales, pérdida del gusto, dificultad para hablar y tragar. La saliva también sufre cambios cualitativos resultantes de la radiación con la disminución de la actividad de amilasas, pH y la capacidad tampón, con la consiguiente acidificación. Por lo tanto, las personas que fueron irradiados son más susceptibles a la enfermedad periodontal, caries rampante y las infecciones bucales, bacterianas y fúngicas (Chambers, 2004).

El tratamiento de la xerostomía se puede hacer mediante el uso de estimulantes mecánicos, gustativos, sustitutos de saliva o agentes sistémicos. Métodos alternativos como la acupuntura, también han sido citados como un tratamiento de la xerostomía. Estimulantes y sustitutos de la saliva suelen atenuar únicamente, sin afectar el flujo salival. Sin embargo, la adición de agentes sistémicos para aliviar la xerostomía, también puede reducir los problemas bucales relacionados con hipofunción de las glándulas salivales a través de la elevación del flujo salival. Por lo tanto, la elección de tratamiento de la xerostomía asociada con la radioterapia debe ser mediante el uso de agentes sistémicos, siendo la pilocarpina el más estudiado. (Chambers, 2004). tabla 1 se resumen de las principales reacciones adversas de la radioterapia.

Tabla 1. Manifestaciones orales en la radioterapia

Tratamiento Dental Antes del Tratamiento del Cáncer.

La gravedad de las complicaciones en pacientes con cáncer oral puede reducirse significativamente cuando el tratamiento se inicia con una estrategia para estabilizar la higiene bucal. (Epstein, 2001). Las principales medidas preventivas, tales como el consumo de nutrientes adecuados, higiene oral eficaz, la detección temprana de lesiones bucales son importantes las intervenciones antes del tratamiento.

La participación de un equipo dental con experiencia en cáncer oral puede reducir el riesgo de complicaciones orales, mediante el examen clínico del paciente o mediante una consulta directa con un odontólogo. La evaluación debe hacerse tan pronto como sea posible, siempre antes del tratamiento. (Woo, Matin, Schubert, peterson, 1997-99). Este examen permite al odontólogo determinar el estado de la cavidad oral antes de iniciar el tratamiento y aplicar las intervenciones necesarias para tratar de reducir las complicaciones orales durante la terapia. Idealmente, este examen debe ser completado por lo menos un mes antes del tratamiento contra el cáncer para garantizar la cura de cualquier procedimiento dental. Se debería iniciar un programa de higiene oral y garantizar a los pacientes, la continuidad del tratamiento.

Hancock et al. (2003) y Chang et al. (2007) informaron que los objetivos principales de este enfoque son la eliminación de focos infecciosos dentales activos, la identificación y eliminación de posibles factores de riesgo de complicaciones orales durante el tratamiento, tales como infecciones de los dientes con endodoncia y la enfermedad periodontal.

Es posible evaluar la evolución clínica dental del paciente después del inicio de la radioterapia. Esto es posible a través de la observación de su salud bucal, la presencia de placa, enfermedad periodontal, así como el examen clínico. (Epstein, 2001, Hancock, 2003).

La mayoría de los estudios muestran que cuando se realiza una extracción antes del comienzo de la radioterapia, toda la estructura ósea sufre los efectos de este tratamiento, y evita la aparición de osteorradionecrosis, entre otras ventajas (Reuther, Schuster, Rubira, 2003-07).
Sin embargo, Chang et al. (2007) y Bonan et al. (2006), ponen de manifiesto que el realizar la extracción antes de la radioterapia no impide la aparición de osteorra- dionecrosis, inclusive este procedimiento se ha llevado a cabo unas tres semanas antes de comenzar el trata- miento tal como se recomienda en la literatura.

Un protocolo de preradioterapia fue expuesto por Jansma et al. (1992) con el fin de normalizar y guiar profesionales en el área de enfoque de los pacientes con cáncer. Estudios más recientes en la literatura tienen básicamente el mismo protocolo, con poca diferencia entre ellos. En la Tabla 1, se habla sobre los cuidados que hay que tener en el atendimiento odontológico y el tipo de tratamiento a ser empleado.

Información sobre el tipo de cáncer, la etapa de la enfermedad, el pronóstico y el tipo de tratamiento a utilizar, se debe obtener para orientar el plan de tratamiento odontológico a seguir, como en casos de mal pronóstico del tumor, a fin de reducir los síntomas dolorosos y proporcionar comodidad para el paciente (Huber, 2003).

La eliminación de las enfermedades bucodentales y la introducción de protocolos en la higiene bucal, para mantener una buena salud bucal debe ser parte de la evaluación de los pacientes y sus cuidados antes de la radioterapia. Durante el tratamiento y después de este, las necesidades específicas del paciente dictarán como se debe hacer frente a la situación, la especificidad de la radioterapia y la presencia de complicaciones crónicas causadas por la radioterapia. Es imperativo hacer una evaluación constante, ya que la radiación de los tejidos bucales por lo general pone al paciente en riesgo de desarrollar complicaciones orales para el resto de su vida. Además, los procedimientos orales invasores pueden causar secuelas adicionales. La atención dental normalmente requiere cambios debido a los daños inducidos por la radiación crónica de los tejidos. (Beck, 1990).

Los pacientes deben recibir una evaluación oral de varias semanas antes de las altas dosis de radiación. Este plazo proporciona una gama adecuada para la cicatrización de los tejidos orales de procedimientos invasivos, incluyendo extracciones dentales, la expansión del tumor, profilaxis dental y terapia endodóntica. El objetivo de esta evaluación es identificar dientes con un riesgo significativo de infección que finalmente necesitaran tratamiento dental después de la radiación, ya que aumenta el riesgo de necrosis de tejidos blandos y osteorradionecrosis. La posibilidad de que estas lesiones se produzcan después de la radiación aumenta durante la vida del paciente y en el momento que aumenta el riesgo de enfermedades dentales. Esto incluye: enfermedad restaurativa, periodontal y endodóntica. Desde que la xerostomía es una complicación anticipada, es especialmente importante identificar las estrategias para la atención dental previa a la radiación con el fin de reducir las complicaciones graves de la xerostomía y el deterioro de esta. (Rubira 2007)

En general, los dientes que están afectados periodontalmente, dientes con caries, con exposición de furca avanzada, con bolsas periodontales de más de 6 mm y dientes con patología periapical no son buenos candidatos para endodoncia y deben ser extraídos.

Extracciones y cualquier otro tipo de cirugía antes de la radiación debe hacerse con suficiente antelación para permitir la cicatrización del tejido. Esto puede tomar de 14 a 21 días y debe estar coordinada con el oncólogo para evitar retrasos en la radioterapia. (Schubert, peterson, 1990).

Tabla 1. Consideraciones en el tratamiento de pacientes con cáncer

Candidiasis: usar agentes antifúngicos como la nistatina comprimidos, tabletas de clotrimazol o nistatina en pomada para el portador de prótesis dentales.

Implantes dentales: considere la colocación de implantes dentales de 12 a 18 meses después de la radioterapia y la prótesis sobre implantes.

Mucositis: evite los alimentos muy condimentados con el trauma. El uso de cepillo dental suaviza cualquier superficie áspera: mantener una buena higiene bucal durante el tratamiento paliativo. Hacer enjuagues bucales con sal, bicarbonatos, y lavar con lidocaína al 2% o clorhexidina.

Caries de radiación: el uso de flúor y participar en eventos con frecuencia diaria.

Trismo: en radioterapia, y después de ella deben ser hacerse ejercicios para prevenir o mejorar la circulación.

Xerostomía: el agua o líquidos sin azúcar, el uso de tortas sin azúcar, muchos sustitutos de la saliva, pedazos de hielo: la boca brilla con el alcohol: el uso de estimulantes salivares (pilocarpina).

Referencias Bibligráficas

• Almeida FCS, Vaccarezza GF, Cazal C et al. Avaliação odon- tológica de pacientes com câncer de boca pré e pós tratamento oncológico – Uma Proposta de Protocolo. Pesq Bras Odontoped Clin Integr 2004; 4(1), 25-31.
• Amerongen AVN, Veerman ECI. Current therapies for xerostomia and salivary gland hypofunction associated with cancer therapies. Supp Care Cancer 2003; 11:226-31.
• Andrews N, Griffiths C. Dental complications of head and neck radiotherapy: part 2. Australian Dental Journal 2001; 46(3), 174-182.
• Barasch A, Coke JM. Cancer therapeutics: an update on its effects on oral health. Periodontology 2000; 44, 44–54.
• Barry, JM. The dentist’s role in managing oral complications of cancer therapies. Dentistry today 2005; 24(8), 58-61.
• Bonan PRF, Lopes MA, Pires FR et al. Dental management of low socioecomomic level patients before radiotherapy of the head and neck with special emphasis on the prevention of osteoradionecrosis. J Dent Braz 2006; 17(4), 336-42.
• Chambers MS, Garden AS, Kies MS et al. Radiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: pathogenesis, impact on quality of life, and management. Head & Neck 2004; 26, 796-807.
• Chang DT, Sandow PR, Morris CG et al. Do pre-irradiation dental extractions reduce the risk of osteoradionecrosis of the mandible? Head & Neck 2007; 29 528–36.
• Epstein JB, Robertson M, Emerton S et al. Quality of life and oral function in patients treated with radiation therapy for head and neck cancer. Head & Neck 2001; 23, 389–98.
• Grotz KA, Genitsariotis S, Vehling D, Al-Nawas B. Long term oral Candida colonization, mucositis and salivary function after head and neck radiotherapy. Supp Care Cancer 2003; 11:717-21.
• Hancock PJ, Epstein JB, Sadler GR. Oral and dental manage- ment related to radiation therapy for head and neck cancer. J Can Dent Assoc 2003; 69(9), 585–90.
• Huber MA, Terezhalmy GT. The head and neck radiation oncology patient. Quintessence Internacional 2003; 34(9), 693-717.
• Jansma J, Vissink A, Spijkervet FKL et al. Protocol for the pre- vention and treatment or oral sequelae resulting from head and neck radiation therapy. Cancer 1992; 70(8), 2171-80.
• Jham BC, Françca EC, Reis RR, Santos VR, Kowalski LP, Freire ARS. Candida oral colonization and infection in Brazilian patients undergoing radiotherapy in the head and neck: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontol. in press, 2006.
• Kielbassa AM, Hinkelbein W., Hellwig E. et al. Radiation-related damage to dentition. Lancet Oncol 2006; 7, 326?35.
• Lye KW, Wee J, Gao F et al. The effect of prior radiation therapy for treatment of nasopharyngeal cancer on wound healing following extractions: incidence of complications and risk factors. Int. J. Oral Maxillofac. Surg 2007; 36, 315–320.
• Neville et al. Oral premalignant Lesions: management considerations oral and maxillofacial surgery clinics of North America, 2003 Volume 18, Issue 4, Pages 425-433
• Ohrn KEO, Wahlin Y, Sjoden P. Oral status during radiotherapy and chemotherapy: a descriptive study of patient expe- riences and the occurrence of oral complications. Supp Care Cancer 2001; 9:247-57.
• Pico JL, Ávila-Gavarito A, Naccache P. Mucositis: its occu- rence, consequences and treatment in the oncology setting. Oncol Phys Educ 1998; 3:446-51.
• Reuther T, Schuster T, Mende U et al. Osteoradionecrosis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tu- mour patients-a report of a thirty year retrospective review. Int. J. Oral Maxillo fac Surg 2003; 32, 289–95.
• Rubira CMF, Devides NJ, Úbeda LT et al. Evaluation of some oral postradiotherapy sequelae in patients treated for head andneck tumors. Braz Oral Res 2007; 21(3), 272-7.
• Santos PSS, Scramin RCW. In: Odontologia – Resultados e Integração. Complicações Bucais da Radioterapia e Qui- mioterapia. Ed. Artes Médicas 2008; 01-12.
• Silverman, S.Jr. Oral cancer. Complications of therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endond 2004; 88: 122-6.
• Shah, JP, Liditt, WM. Tumors of the oral cavity in THAWLEY, SE; PANJE, WR; BATSAKIS, JG; LINDBERG, RD. Comprehensive management of head and neck tumors. W.B. Saunders, 2a ed., Philadelphia, vol. I, cap. 34, p.686- 694, 1999.
• Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds.: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001.
• Spetch L. Oral complications in the head and neck irradiated patient. Introduction and scope of the problem. Supp Care Dent 2002; 10:36-9.
• Springer IN, Niehoff P, Patrick H et al. Radiation caries – radiogenic destruction of dental collagen. Oral Oncology 2005; 41, 723–28.
• Thorn JJ, Hansen HS, Specht L et al. Osteoradionecrosis of the jaws: clinical characteristics and relation to the field of irradiation. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58, 1088-93.