Enfermedad de Parkinson

Enfermedad de Parkinson

Introducción y epidemiología

Descrita en 1817 por James Parkinson, la enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa, crónica y progresiva que produce principalmente alteraciones en el sistema motor. La enfermedad de Parkinson es la causa más frecuente de parkinsonismo (temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural) (Tolosa 2006, Olanow 2001)

El mal de Parkinson se desarrolla con mayor frecuencia después de los 50 años de edad y es uno de los trastornos neurológicos más comunes en los adultos mayores. En ocasiones, se presenta en adultos más jóvenes y afecta tanto a hombres como a mujeres.

La prevalencia de esta enfermedad es de 0,3% en la población general y de 1% en mayores de 60 años. La edad promedio de inicio es 60 años con una sobrevida promedio desde el diagnóstico de unos 15 años. La causa de muerte es difícil de identificar en la mayoría de los casos; de las causas identificables, la más frecuente es neumonía.  Su incidencia aumenta con la edad desde 17,4/100000 habitantes por año entre los 50-59 años a 93,1/100000 habitantes por año entre los 70-79 años. El riesgo de desarrollar la enfermedad es de un 1,5% a lo largo de la vida. Es 1,5 veces más frecuente en hombres que en mujeres. (Nussbaum 2003, de Lau 2006, Lees 2009)

En algunos casos, la enfermedad es hereditaria. Cuando una persona joven resulta afectada, generalmente se debe a una forma de la enfermedad que es hereditaria.

Las neuronas utilizan un químico cerebral, llamado dopamina, para ayudar a controlar el movimiento muscular. El mal de Parkinson ocurre cuando las neuronas del cerebro que producen la dopamina se destruyen lentamente. Sin la dopamina, las neuronas en esa parte del cerebro no pueden enviar mensajes apropiadamente, llevando a la pérdida de la función muscular. El daño empeora con el tiempo. Se desconoce la razón exacta por la cual las neuronas se desgastan. (Nussbaum 2003, de Lau 2006, Lees 2009).

El uso de levodopa (medicamento utilizado para esta enfermedad) da a estos pacientes una expectativa de vida casi normal. (Hoehn y Yahr, 1967, Marttila 1977)

Patogénesis

La modulación del movimiento a nivel de los ganglios basales, se produce a partir de la sustancia negra (parte compacta) que actúa mediante la dopamina a través de dos vías; una indirecta a través del cuerpo estriado- globo pálido (porción externa) – núcleo subtalámico – globo pálido (porción interna) – tálamo que ejerce una función inhibitoria finalmente en la corteza; y otra vía directa a través del cuerpo estriado – globo pálido (porción interna) – tálamo, que ejerce una función excitatoria a nivel cortical (Figura 1). (Gerfen 2000)

En la enfermedad de Parkinson se produce una depleción dopaminérgica, en la sustancia negra y en la via nigro-estriatal hacia el cuerpo estriado. Al disminuir la dopamina en la sustancia negra se produce una hipersensibilidad de los receptores de dopamina D2 y una hiporespuesta de los receptores D1 en el cuerpo estriado. Esto genera una sobre estimulación de la vía indirecta e inhibición de la vía directa lo que finalmente produce una inhibición de la corteza motora, lo que se manifiesta clínicamente en síntomas parkinsonianos típicos como la bradicinesia. (Bamford 2004) ( Figura 1)

Figura 1: A la Izquierda se observa el circuito ganglionar normal. En verde está señalada la vía indirecta, a partir del cuerpo estriado con sus receptores D2. En amarillo está señalada la vía directa a partir de los receptores D1. A la derecha está representada la enfermedad de Parkinson donde por disminución de la dopamina en la sustancia negra se produce una hiper reactividad de los receptores D2 e hipo reactividad de los receptores D1. Esto produce una sobre estimulación de la vía indirecta por sobre la vía directa; lo que finalmente inhibe el impulso excitatorio del tálamo hacia la corteza motora, generando la pobreza de movimiento.

El mecanismo neurodegenerativo preciso que genera esta enfermedad no está claro, sin embargo diferentes eventos (genéticos, medio ambientales, inflamatorios, inmunológicos, estrés oxidativo, etc.) interactuarían entre sí produciendo finalmente apoptosis y necrosis de las neuronas de la sustancia negra. (Cory-Slechta 2005, Schulz 2008)

Histopatológicamente se puede observar despigmentación (por disminución de

neuromelanina), pérdida neuronal y gliosis, principalmente en la sustancia negra parte compacta y locus ceruleus (puente). En las neuronas restantes se puede observar los Cuerpos de Lewy; que corresponden a inclusiones eosinofílicas intranucleares, características de la enfermedad de Parkinson. (Spillantini 1997)

El principal factor de riesgo para desarrollar esta enfermedad neurodegenerativa es la edad, habiendo sólo un 10% de casos menores de 45 años. También se han postulado otros factores de riesgo como exposición laboral a pesticidas, metales pesados, el sobrepeso y dietas altas en fierro; sin embargo la evidencia al respecto no es concluyente. También se ha visto una mayor frecuencia de enfermedad de Parkinson en algunas enfermedades metabólicas (Ej: Enf. Gaucher) siendo más frecuente esta asociación en la población judía Ashkenazi. (de Lau 2006)

Además se ha atribuido un rol protector para el tabaco, ya que se ha visto que aquellas personas que nunca han fumado tienen el doble de riesgo de desarrollar esta enfermedad.  Por otro lado se ha encontrado una menor incidencia en personas que consumen cafeína. (Ritz 2007, Ross 2000)

Si bien la mayoría de los casos son esporádicos, hay formas genéticas de esta enfermedad. Especialmente cuando son de presentación temprana (menores de 50 años). Determinan edad de presentación más temprana, con un curso más benigno y raramente presentan síntomas bulbares o demencia. (Gasser T 2007, Lees 2009).

Síntomas:

El trastorno puede afectar uno o ambos lados del cuerpo. La magnitud de la pérdida funcional puede variar.

Los síntomas pueden ser leves al principio. Por ejemplo, el paciente puede tener un temblor leve o una ligera sensación de que una pierna o pie está rígido y se arrastra.

Los síntomas abarcan:

• Movimientos automáticos (como parpadear) que disminuyen o se detienen
• Estreñimiento
• Dificultad para deglutir
• Babeo
• Alteración del equilibrio y la marcha
• Falta de expresión facial (aspecto de “máscara”)
• Achaques y dolores musculares
  
• Problemas con el movimiento
  • dificultad para iniciar o continuar un movimiento, como comenzar a caminar o pararse de una silla
  • pérdida de movimientos pequeños o finos de la mano (la escritura puede volverse pequeña y difícil de leer; comer se vuelve más difícil)
  • movimientos lentos
  • postura encorvada
• Músculos rígidos o tensos (a menudo comenzando en las piernas)
• Agitación, temblores
  • generalmente ocurren en las extremidades en momentos de reposo o cuando se extiende el brazo o la pierna
  • los temblores desaparecen durante el movimiento
  • con el tiempo, el temblor se puede observar en la cabeza, los labios, la lengua y los pies
  • pueden empeorar cuando la persona está cansada, excitada o estresada
  • puede presentarse frotamiento del pulgar y dedos de la mano (rodamiento de píldora)
• Habla más tranquila y lenta, y voz monótona

Otros síntomas:

• Ansiedad, estrés y tensión
• Confusión
• Demencia
• Depresión
• Desmayo
• Alucinaciones
• Pérdida de la memoria

Manifestaciones clínicas

Los síntomas cardinales son la bradicinesia, el temblor y la rigidez. También se considera dentro de estos la inestabilidad postural, pero ésta es de inicio más tardío. Su presentación es gradual y muchas veces sus síntomas atribuidos a la edad, lo que produce un retraso en el diagnóstico de 2 a 3 años. (Gelb 1999, Ward 1990, Hughes 1992)

El temblor es de reposo, disminuye al mantener una postura o realizar un movimiento. Presente en el 70% de los pacientes con Parkinson, generalmente se inicia en una mano con compromiso unilateral para luego extenderse al lado contralateral a lo largo de los años. Puede afectar también piernas, lengua, labios y mandíbula. (Hoehn 1967, Scout 1970, Hunker 1990, Chou 2009)

La bradicinesia se define como una lentitud en el inicio, realización o finalización del movimiento voluntario. Es la principal causa de discapacidad en estos pacientes. Afecta prácticamente a todos los pacientes. En el brazo parte de distal a proximal, con deterioro de la motricidad fina inicialmente, también se observa disminución o ausencia de braceo. En las piernas se manifiesta por alteración en la marcha con enlentecimiento y pasos cortos además de sensación de inestabilidad. Cuando la enfermedad progresa, el congelamiento de la marcha y la festinación se presentan. James Parkinson definió la festinación como “un irresistible impulso ha hacer los pasos muchos más cortos y rápidos” (Parkinson 1817)

La rigidez, que está presente en el 90% de los pacientes, generalmente es de inicio unilateral y en el mismo lado del temblor. Puede progresar al lado contralateral pero se mantiene de forma asimétrica. El lado de inicio sigue siendo el más afectado. Puede presentarse en forma de rueda dentada. Esto significa que hay breves episodios de oposición alternados con episodios de relajación. En otros casos la resistencia se mantiene constante, lo que se denomina “rigidez en tubo de plomo”. Aquí la resistencia persiste uniforme en todo el rango del movimiento, tanto en flexión como en extensión (tubo de plomo) y no cambia al variar la velocidad con que se moviliza el segmento, a diferencia de la espasticidad. (Hughes 1992, Scott 1970, Deuschl 1998, Chou 2009, Ministerio de salud 2007)

Las alteraciones posturales son más tardías y se manifiestan por inestabilidad con tendencia a las caídas. (Muslimovic 2008). Puede haber, además, facie hipomímica, hipofonía, disfagia, alteración del parpadeo, micrografía y distonías.

Si bien esta enfermedad afecta principalmente al sistema motor, también puede tener manifestaciones no motoras y neuro-psiquiátricas como alteraciones cognitivas, psicosis, trastornos del ánimo, del sueño, disfunciones autonómicas (ortostatismo, constipación, incontinencia urinaria) y olfatorias (hiposmia). (Langston 2006, Chou 2009)

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, debe presentar al menos 2 de las manifestaciones cardinales sumado a una respuesta satisfactoria a la terapia con levodopa. El diagnóstico es más probable si además tiene inicio unilateral, temblor de reposo o asimetría durante la evolución siendo el lado inicial el más comprometido. (Hughes 1992)

Debe tenerse presente, como diagnóstico diferencial, otras enfermedades neurodegenerativas que también se presentan con síntomas similares, como la demencia por cuerpos de Lewy, la degeneración corticobasal, la atrofia multisistémica y la parálisis supranuclear progresiva. (Tolosa 2006, Ahlskog 2000)

Debe descartarse otras condiciones que producen parkinsonismo secundario, dentro de las cuales está el uso de drogas (como antipsicóticos, antieméticos, bloqueadores del calcio), la exposición a tóxicos (como el monóxido de carbono y metanol) y las lesiones estructurales (tumores, hidrocefalia, hematoma subdural crónico, infecciones del SNC, enfermedad cerebrovascular) (Chou 2009, Tolosa 2006, Mena 2006, Ministerio de salud 2007)

En general debe buscarse otra causa de parkinsonismo si las caídas se presentan al inicio de la enfermedad, si tiene una mala respuesta a levodopa, si hay simetría al inicio, progresión rápida, disautonomía al inicio de la enfermedad o ausencia de temblor. En caso de sospechar causas secundarias podría requerirse una neuroimagen. (Chou 2009, Suchowersky 2006, Ministerio de salud 2007)

Tratamiento en la Enfermedad de Parkinson

El tratamiento debería ser integral, a través de un equipo multidisciplinario, mantenerse a lo largo de la vida y contar con apoyo familiar y social. El manejo idealmente debe abordar medidas farmacológicas y no farmacológicas.(Carter 1998, Cornella 1994)

Esta revisión sólo abordará el manejo farmacológico de los síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson.  El tratamiento actualmente disponible es sintomático. La decisión de ocupar un fármaco sobre otro, así como el momento de iniciar la terapia, debe ser individualizada. Esto tomando en cuenta la edad, el impacto de la enfermedad, los posibles efectos adversos y los costos relacionados con la medicación. (Olanow 2001)

La droga cardinal en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson es la levodopa; una prodroga precursora de la dopamina. Es el fármaco más efectivo. Se ha asociado a una menor morbimortalidad en comparación con la era pre-levodopa y prácticamente beneficia a todos los pacientes con enfermedad de Parkinson confirmada. Se usa en combinación con un inhibidor de la descarboxilasa (carbidopa o benserazida), para prevenir los síntomas propios de su conversión periférica a dopamina (náuseas, vómitos e hipotensión ortostática). (Olanow 2001, Diamond 1989).

A pesar de la efectividad de la levodopa, su uso se ha limitado por un posible rol neurotóxico. En estudios in vitro se ha visto que el uso de levodopa aumentaría la liberación de radicales libres en las neuronas dopaminérgicas produciendo muerte celular.  Sin embargo, la concentración de levodopa usada en estos estudios es considerablemente mayor que la alcanzada en los pacientes con Parkinson. Además los cultivos de neuronas dopaminérgica carecen de los mecanismos de defensa proporcionados por las células gliales in vivo. (Stocchi 2005, Basma 1995, Benetello 1993, Mena 1992)

En el estudio ELLDOPA, se demostró que la levodopa tenía un menor deterioro de la condición basal en la UPDRS (Unified Parkinson’ s Disease Ranking Scale) en comparación a placebo; lo que no apoyaría un rol tóxico de la levodopa. Sin embargo en el mismo estudio, el análisis de neuroimágenes, demostró que en los pacientes tratados con levodopa, había una mayor tasa de declinación en biomarcadores de la función nigroestratia. (Fahn at al 2004)

Incluso en el consenso realizado sobre este tema, se llegó a la conclusión de que no existe suficiente evidencia actual que apoye un efecto tóxico de la levodopa en las neuronas nirgroestratiales, por lo que este tema persiste en controversia. (Agid 1998).

El principal inconveniente del uso prolongado de levodopa es la aparición de complicaciones motoras. Dentro de éstas está el fenómeno de ‘wearing off’; que corresponde a una reaparición o empeoramiento de los síntomas parkinsonianos, antes de que haga efecto la siguiente dosis de levodopa. Se puede acompañar de

La aparición de las complicaciones motoras ocurre aproximadamente en el 50-90% de los pacientes que han recibido levodopa por 5 a 10 años, porcentaje que aumenta hasta el 100% en pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio temprano. Estas complicaciones se relacionan con una mayor concentración plasmática de levodopa. (Hauser 2006, Schrag 2000)

La decisión de cuando iniciar el tratamiento sintomático es controversial. Se ha planteado su uso al inicio de la enfermedad para alcanzar un mayor beneficio clínico, sin embargo otros prefieren atrasar su uso debido a las complicaciones motoras o por el potencial rol neurotóxico. En el estudio DATATOP el punto de inicio del tratamiento fue cuando los pacientes referían dificultad en la realización

Finalmente la decisión del inicio de la terapia debiera ser individualizada, con la menor dosis posible, principalmente determinada por el deterioro funcional del paciente. (Parkinson Study Group 1996, Olanow 2001).

Debido a estas limitaciones han aparecido otras opciones farmacológicas. Éstas son los agonistas dopaminérgicos (AD), los inhibidores de la monoamino oxidasa tipo B (MAO B), los inhibidores de la catecol-o-metil transferasa (COMT), los anticolinérgicos (AC) y la Amantadina.

Los agonistas dopaminérgicos, dentro de los cuales están la bromocriptina, el pramipexol, el ropinirol, la rotigotina y la apomorfina inyectable, estimulan directamenteel receptor de dopamina. Su uso como monoterapia en comparación con levodopa ha mostrado una menor incidencia de complicaciones motoras, pero un menor control sintomático y mayores efectos adversos. En una revisión sistemática publicada en el 2008, los pacientes tratados con AD tuvieron un 50% menos de discinesia, un 40% menos de distonía y un 25% menos de fluctuaciones motoras que aquellos tratados con levodopa. Los principales efectos adversos publicados en este estudio como edema, somnolencia, constipación, mareos, alucinaciones y naúseas, fueron más frecuentes en los pacientes tratados con AD. En esta revisión, solo 4 estudios tenían buena calidad metodológica para evaluar el control sintomático, los que concluyeron que era mejor en el grupo de levodopa. (Stowe 2008).

En el estudio CALM-PD que midió el efecto a largo plazo del inicio de pramipexol versus levodopa en etapa temprana de la enfermedad de Parkinson, dio como resultado una frecuencia de 68,4% de complicaciones motoras en el grupo de levodopa versus un 50% en el grupo de pramipexol (p<0.02), mientras que la somnolencia fue mayor en el grupo de pramipexol. No hubo diferencias significativas en el control de síntomas y la calidad de vida (Parkinson Study Group 2009).

El uso combinado de agonistas dopaminérgicos más levodopa en comparación al uso de levodopa sola, tendría mejor control sintomático, con menores complicaciones motoras y una reducción de de la dosis de levodopa. (Talati 2009)

Son escasos los estudios que han comparado la eficacia de los agonistas dopaminérgicos entre sí; y no han encontrado diferencia significativa entre ellos. (Guttman 1997, Pezzoli 1994).

Los AD ergotamínicos (cabergolina y pergolida) se han asociados con riesgo de enfermedad valvular cardiaca, por lo que se aconseja el uso de los no ergotamínicos , ya que tienen similar perfil de eficacia. (Zanettini 2007).

Los inhibidores de la MAO B actúan disminuyendo la inactivación de la dopamina a nivel del sistema nervioso central. Sólo está disponible en Chile la selegilina. Su efecto sintomático es modesto, y su uso como monoterapia tiene escaso control sintomático, sin embargo asociación a levodopa ha mostrado ser mejor que el uso de levodopa sola. (Horn at al 2004, Palhagen 2006)

En el 2004 se publicó una revisión que comparó iMAO B, principalmente selegilina, con o sin levodopa, versus placebo y levodopa. Este estudio fue realizado en pacientes en etapa temprana de la enfermedad, definida como aquella que no ha tenido complicaciones motoras, que no ha sido tratada o que haya recibido menos de un año de tratamiento farmacológico. Esta revisión mostró que el uso de selegilina retrasaría la necesidad de levodopa y cuando se dan asociados, se requieren menores dosis de ésta (67 mg menos). Elcontrol sintomático de la selegilina fue superior al placebo en los 3 primeros meses, pero su utilidad a largo plazo es discutible. Su efecto en el control de las fluctuaciones motoras es modesto. (Ives 2004).

Los inhibidores de la COMT disminuyen la metilación de la levodopa y la dopamina, aumentando su vida media plasmática. Estos son la entacapona y la tolcapona. Son inefectivos como monoterapia. Sin embargo su uso asociado a levodopa es beneficioso en el control de los síntomas motores, principalmente en pacientes que experimentan fenómenos de ‘wearing off’, mejorando la calidad de vida. (Nutt 1998, Olanow 2004).

En los ganglios basales la dopamina y la acetilcolina se encuentran en equilibrio. En la enfermedad de Parkinson, la disminución de dopamina genera un estado dehipersensibilidad colinérgica. Esto determina que las drogas con acción colinérgica

exacerben los síntomas de la enfermedad, mientras que las drogas anticolinérgicas los mejoran. Los anticolinérgicos disponibles en Chile son el trihexifenidilo y el biperideno. Como monoterapia o en asociación a otras drogas antiparkinsonianas tienen mejor control de síntomas motores que el placebo, sin embargo tienen una mayor frecuencia de alteraciones cognitivas y neuropsiquiátricas; lo que frecuentemente determina el abandono del tratamiento. (Katzenschlager 2003).

La amantadina es un antiviral con propiedades antiparkinsonianas, cuyo mecanismo de acción no está claro. Estudios en la década del 70 mostraron beneficios en el control de síntomas motores como monoterapia o en asociación con levodopa. (Parkes 1974, Eschwab 1972).

En referencia al contexto nacional, el piloto de la guía clínica GES para Enfermedad de Parkinson (2007) garantiza acceso a los siguientes medicamentos que se entregarán a nivel de atención primaria, ellos son: levodopa-carbidopa, levodopa-benzerasida, pramipexol, trihexifenidilo y quetiapina. (Ministerio de Salud 2007)

En la tabla 1 se presentan las principales drogas utilizadas en el tratamiento de la

enfermedad de Parkinson, los efectos adversos más frecuentes y algunas consideraciones que hay tener presente.

Tabla 1: Drogas utilizados en enfermedad de Parkinson y sus principales efectos adversos.

Conclusiones:

El tratamiento de la Enfermedad de Parkinson es individual y debe equilibrar el control de los síntomas motores versus los efectos secundarios de los fármacos.

La evidencia actualmente disponible apoya iniciar levodopa con o sin otro fármaco asociado, en pacientes con un importante deterioro funcional. En el resto de los pacientes y dependiendo de la edad podría usarse un agonista dopaminérgico de modo de atrasar las complicaciones motoras; que se asocian principalmente al uso prolongado y a altas dosis de levodopa.

Los iMAO B pueden utilizarse como monoterapia en etapas precoces y leves de la enfermedad o para control de fluctuaciones motoras secundarias al uso de levodopa.

Los iCOMT sólo deben indicarse asociados a levodopa y en etapas precoces de la enfermedad para disminuir las dosis de levodopa.

Finalmente el uso de anticolinérgicos y de la amantadina no poseen la evidencia suficiente como para proponerlos como drogas de primera línea.

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