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CUIDADOS ODONTOLÓGICOS PRÉ-OPERATÓRIOS EM PACIENTES IDOSOS COM CÂNCER DE BOCA.

Cuidados em idosos com câncer de boca

http://revista.colegiodentistas.org/index.php/revistaodontologica/article/view/84/169

Dra. Jessica Gazel Bonilla (Cirurgião Dentista – Universidad Latina de Costa Rica. Aluna do curso de Especialização em Odontogeriatria – UFPR)

Dr. José Miguel Amenábar-Céspedes (Orientador, Professor Adjunto – UFPR, Professor do curso de Especialização em Odontogeriatria – Universidade Federal do Paraná)

RESUMO:

O aumento da expectativa de vida tem trazido como resultado um incremento na quantidade de pessoas com idade superior a 60 anos, sendo que pessoas acima desta idade apresentam maior risco para desenvolver câncer. O câncer bucal é uma doença caracterizada pelo crescimento descontrolado de células anormais que apresentam comportamento agressivo e incontrolável. O tratamento odontológico prévio ao oncológico deverá ter como objetivo a remoção de focos infecciosos ativos, assim como a identificação e remoção de possíveis fatores de risco para o aparecimento de complicações bucais como a mucosite e a osteorradionecrose. A avaliação odontológica deverá ser efetuada com antecedência ao tratamento. A gravidade das complicações em doentes com câncer bucal pode ser reduzido significativamente quando é iniciada uma estratégia para manutenção da higiene bucal.  O tratamento de dentes com prognóstico duvidoso, como lesões de cáries ou fraturas, comprometimento periodontal ou endodôntico, exodontias e cirurgias devem ser realizadas pelo menos três semanas antes do inicio da radioterapia.  A prevenção consistirá na remoção do biofilme, aplicação tópica de flúor, indicação de antissépticos, antifúngicos bucais, indicação de fisioterapia para prevenção de trismo e tratamentos para prevenção da mucosite, como o uso de gelo e o laser de baixa intensidade. A participação do odontogeriatra com conhecimento e habilidades no tratamento de pacientes idosos com câncer, poderá reduzir o risco de complicações bucais melhorando a qualidade de vida dos pacientes. O objetivo desta revisão de literatura é descrever a participação do cirurgião dentista no atendimento de pacientes idosos que serão submetidos à radioterapia.

PALAVRAS CHAVES: complicações bucais, câncer de cabeça e pescoço, radioterapia, quimioterapia.

ABSTRACT
The increase in life expectancy as a result has brought an increase in the number of people aged over 60 years, with those above this age have a higher risk for developing cancer. The oral cancer is a disease characterized by uncontrolled growth of abnormal cells that exhibit aggressive behavior and uncontrollable. The dental treatment before the cancer should be as objective the removal of infected farms active, as well as the identification and removal of potential risk factors for the onset of complications such as oral mucositis and osteoradionecrosis. The dental evaluation should be made in advance to treatment. The severity of complications in patients with oral cancer can be reduced significantly when we started a strategy for maintaining oral hygiene. The treatment of teeth with prognosis uncertain, as injuries or fractures of caries, periodontal or endodontic involvement, tooth extractions and surgeries to be performed at least three weeks before the start of radiotherapy. Prevention would be the removal of the biofilm, topical application of fluoride, an indication of antiseptics, antifungal oral cavity, an indication of physical therapy for prevention of trismus for prevention and treatment of mucositis, as the use of ice and low-intensity laser. The participation of dental specialist in geriatric with knowledge and skills in the treatment of elderly patients with cancer may reduce the risk of dental complications improving the quality of life of patients. The goal of this literature review is to describe the participation of dental surgeons in caring for elderly

patients to be subjected to radiation.

KEY WORDS: oral complications, cancer of head and neck, radiotherapy, chemotherapy.


INTRODUÇÃO:

O câncer é uma doença caracterizada pelo crescimento descontrolado de células anormais. Estas células apresentam comportamento agressivo e incontrolável, determinando a formação de tumores. Estas células invadem os tecidos e órgãos, podendo disseminar para outras regiões do corpo, efeito chamado de metástase (Chambers MS, Garden AS, 2006).

As principais causas do câncer de boca são atribuídas às influências ambientais. Destacamos aqui, aquelas relacionadas aos hábitos pessoais e a atividade profissional (Almeida FCS, Vaccarezza GF, 2004), sendo os fatores de risco mais freqüentes o tabagismo e o etilismo.

O aumento da expectativa de vida tem trazido como resultado um incremento na quantidade de pessoas com idade superior a 60 anos, sendo que pessoas acima desta idade apresentam maior risco para desenvolver câncer. O câncer bucal é uma das doença bucais que acomete pessoas desta faixa etária. O tratamento odontológico prévio ao oncológico deverá ter como objetivo a remoção de focos infecciosos ativos, assim como a identificação e remoção de possíveis fatores de risco para o aparecimento de complicações bucais como a mucosite e a osteorradionecrose.

O objetivo deste artigo é descrever a participação do cirurgião dentista no atendimento de pacientes idosos que serão submetidos à radioterapia.

REVISÃO BIBLIOGRAFICA E DISCUSSÃO  

O câncer bucal é um tumor maligno que se desenvolve a partir de uma célula que sofre uma série de alterações genéticas. Essas alterações influenciam a diferenciação, o crescimento e a morte celular. A célula “defeituosa”, diferentemente das outras, passa a se multiplicar desordenadamente, transformando-se num corpo estranho ao organismo. (Almeida FCS, Vaccarezza GF, Cazal C 2004)

Dentre os fatores de risco para o aparecimento de câncer bucal podemos mencionar:

· idade superior a 40 anos

· tabagistas crônicos

· etilistas crônicos

· desnutridos

· indivíduos com imunossupressão (AIDS)

· portadores de próteses mal adaptadas que sofram de outra irritação concomitante.

· indivíduos com exposição crônica e prolongada à luz solar.

As complicações orais podem imitar certas doenças sistêmicas, apresenta alguns efeitos secundários orais, no contexto específico das estruturas orais anatômicas e suas funções. A freqüência com que apresenta complicações varia de acordo com a terapêutica oral para o câncer, estes são as estimadas percentagens:

10% ligados à quimioterapia assistente.  

40% ligados à quimioterapia primária.

80% relacionados com o transplante de células estaminais hematopoiéticas mielodepresoras (ver secção avaliação de pacientes com transplante de células estaminais hematopoiéticas, a fim de obter informações sobre os regimes de intensidade reduzida).

100% ligados à radioterapia dirigida às áreas da cabeça e pescoço, que incluem a cavidade oral.

Reações adversas à radioterapia irão depender do volume e do local irradiados, da dose total, do fracionamento, da idade e condições clínicas do paciente e dos tratamentos associados. Uma pequena elevação na dose tumoral é suficiente para aumento expressivo na incidência de complicações. Reações agudas ocorrem durante o curso do tratamento e em geral são reversíveis. Complicações tardias são comumente irreversíveis, resultando em incapacidade permanente e em piora da qualidade de vida, e variam em intensidade, sendo, em geral, classificadas em leves, moderadas e graves (Spetch L,. Murad AM 1996-2002). Já as complicações provocadas pela quimioterapia se derivam do dano direto para os tecidos orais secundária ao tratamento e do dano indireto por causa da toxicidade sistêmica.

Mucosite

A mucosite é definida como uma irritação da mucosa, podendo interferir no curso da radioterapia e alterar o controle local do tumor e, conseqüentemente, a sobrevida do paciente. Acredita-se que a mucosite ocorra em quatro fases (inflamatória/vascular, epitelial, ulcerativo-microbiológica e cicatrizadora). A escala mais utilizada para medir a mucosite bucal é aquela da Organização Mundial de Saúde (OMS), que classifica a mucosite em quatro graus. O grau 0 é aquele no qual não existem sinais ou sintomas. No grau 1 a mucosa apresenta-se eritematosa e dolorida. O grau 2 é caracterizado por úlceras, e o paciente alimenta-se normalmente. No grau 3 o paciente apresenta úlceras e só consegue ingerir líquidos. Por último, no grau 4  o paciente não consegue se alimentar. A mucosite é ainda mais acentuada quando quimioterapia é utilizada em associação à radioterapia no tratamento do câncer (20- 23- 24).

Candidose

Os pacientes irradiados têm maior tendência ao desenvolvimento de infecções bucais causadas por fungos e bactérias. A candidose bucal é uma infecção comum em pacientes sob tratamento de neoplasias malignas das vias aero – digestivas superiores. O risco aumentado para a candidose bucal decorre provavelmente da queda do fluxo salivar conseqüente da radioterapia (25- 26- 27- 28- 29). Clinicamente, a candidose pode ser vista tanto na forma pseudomembranosa como na forma eritematosa. Esta última pode ser de difícil diagnóstico, podendo ser confundida com a mucosite decorrente da irradiação. Os pacientes relatam principalmente dor e/ou sensação de queimação (27- 28).

Disgeusia

A disgeusia acomete os pacientes a partir da segunda ou terceira semana de radioterapia, podendo durar várias semanas ou mesmo meses. Ela ocorre já que os botões gustativos são radiossensíveis, ocorrendo degeneração da arquitetura histológica normal dos mesmos. O aumento da viscosidade do fluxo salivar e a alteração bioquímica da saliva formam uma barreira mecânica de saliva que dificulta o contato físico entre a língua e os alimentos. (20- 24- 37).

Cáries por radiação

Mesmo indivíduos que já há algum tempo não apresentavam atividade cariosa podem desenvolver cáries de radiação ao serem submetidos à radioterapia. O principal fator para que tais lesões de desenvolvam é a diminuição da quantidade de saliva, bem como alterações qualitativas da mesma. Além disso, a radiação exerce um efeito direto sobre os dentes, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação (38- 39).

Osteorradionecrose

A osteorradionecrose (ORN) é a necrose isquêmica do osso decorrente da radiação, sendo uma das mais sérias conseqüências da radioterapia, resultando em dor bem como possíveis perdas substanciais da estrutura óssea. Em decorrência da terapia anti-câncer, as células ósseas e a vascularização do tecido ósseo podem sofrer lesões irreversíveis. A ORN pode ocorrer de forma espontânea ou, mais comumente, após trauma (normalmente extrações dentárias). Em 95% dos casos a ORN está associada à necrose de tecido mole e exposição óssea subseqüente. A mandíbula é mais acometida que a maxila e os pacientes dentados têm maiores chances de desenvolver a ORN. A exposição óssea espontânea ocorre aproximadamente um ano após o término da radioterapia e o risco para o desenvolvimento da complicação permanece indefinidamente. A ORN pode resultar também em edema, supuração e fraturas patológicas, que podem ocorrer em 15% dos pacientes, sendo sempre acompanhadas de dor (20- 38- 40).

A osteorradionecrose é um dos efeitos tardios mais relacionados à extração dentária realizada pós-radioterapia, principal razão para indicação deste procedimento em todos os elementos dentários de prognóstico duvidoso no momento pré-radioterápico. Assim como as outras complicações observadas, sejam elas imediatas ou tardias, a osteorradionecrose é explicada pela hipocelularidade e hipovascularização óssea; hipossalivação com redução das células de defesa presentes na saliva e redução aumentada do número de osteoblastos em relação aos osteoclastos (6, 7, 15, 19)

Necrose do tecido mole

Outra possível conseqüência da radioterapia é a necrose de tecido mole, que pode ser definida como uma úlcera localizada no tecido irradiado, sem presença de neoplasia residual. A incidência da necrose de tecido mole está relacionada com a dose, tempo e volume da glândula irradiada, sendo que o risco é maior quando a braquiterapia é usada. Como as ulcerações freqüentemente são vistas no sítio primário do tumor, avaliações periódicas são necessárias até que a necrose regrida, excluindo, assim, a possibilidade de recidiva. Além disso, os tecidos moles podem sofrer fibrose após a radioterapia, tornando-se pálidos, delgados e sem flexibilidade. Quando a fibrose acomete musculatura da mastigação (temporal, masseter e músculos pterigóideos) pode ocorrer trismo. Em casos mais graves, o trismo pode interferir na alimentação e nos cuidados dentários (20- 38).

Xerostomia

A xerostomia, ou “boca seca”, pode ser decorrente de certas doenças ou ser uma reação adversa a alguns medicamentos. Em algumas situações, existe correlação entre fluxo salivar reduzido e queixa de xerostomia. Os pacientes com xerostomia queixam-se de desconforto bucal, perda do paladar, dificuldades na fala e deglutição. A saliva sofre, também, alterações qualitativas decorrentes da radioterapia com diminuição da atividade das amilases, capacidade tampão e pH, com conseqüente acidificação. Desta forma, os indivíduos que foram irradiados são mais susceptíveis à doença periodontal, cáries rampantes e infecções bucais fúngicas e bacterianas (37- 38- 41- 42- 43- 44-45).

O tratamento da xerostomia pode ser feito por meio do uso de estimulantes mecânicos-gustatórios, substitutos da saliva ou agentes sistêmicos. Métodos alternativos, como a acupuntura, também já foram citados como forma de tratamento da xerostomia. Estimulantes e substitutos da saliva geralmente atenuam apenas a xerostomia, sem alterar o fluxo salivar. Já os agentes sistêmicos além de atenuar a xerostomia, diminuem também os problemas bucais associados com a hipofunção das glândulas salivares, através da elevação do fluxo salivar. Desta forma, o tratamento de escolha da xerostomia associada à radioterapia deve ser por meio do uso de agentes sistêmicos, sendo que a pilocarpina é o mais estudado. (46- 47- 48- 49- 50- 51).

O Quadro 1 resume as principais reações adversas.

 

Cuadro 1: Manifestações bucais presentes na Radioterpaia e na Quimioterapia

Efeito secundárioQuimioterapiaRadioterapia
Mucosite (PresentePresente
Candidose PresentePresente
Disgeusia PresentePresente
Xerostomia PresentePresente
Disfagia PresentePresente
Trombocitopenia PresenteAusente
Neurotoxicidade PresenteAusente
Necrose do tecido mole AusentePresente
TrismoAusentePresente
Cáries por radiação AusentePresente
Osteorradionecrose AusentePresente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tratamento Odontológico prévio ao tratamento do câncer.

A gravidade das complicações em doentes com câncer oral pode ser reduzido significativamente quando antes do tratamento é iniciada uma estratégia para estabilizar a higiene bucal. [. Beck SL. Epstein JB, 1990] As principais medidas preventivas, tais como o consumo nutritivo adequado, higiene bucal eficaz, detecção precoce de lesões orais, são importantes intervenções  prévias ao tratamento.

A participação da equipe dental com experiência em câncer oral pode reduzir o risco de complicações oral através da análise do paciente ou através de consulta direta local com um dentista. A avaliação deverá ser efetuada logo antes possível do tratamento. [. Woo SB, Matin, Schubert MM, Peterson DE, 1997-99] Esta revisão permite que o dentista poda determinar a condição da cavidade oral antes de iniciar a terapia e realizar as intervenções necessárias para tentar reduzir as complicações durante a terapia oral. Idealmente, este exame é completado pelo menos um mês antes do tratamento do câncer para permitir uma boa cura de qualquer procedimento odontológico, quando fora necessário. Deverá iniciar um programa de higiene oral e garantir à continuidade que o paciente siga ao pé da letra.

Hancock et al. (2003) e Chang et al. (2007) relatam que os principais objetivos desta abordagem odontológica é a remoção de focos infecciosos ativos, identificação e remoção de possíveis fatores de risco à complicações orais durante o tratamento como por exemplo, dentes com infecções endodônticas e/ou periodontais que possam exacerbar.

As chances de a quimioterapia causar danos à cavidade oral acentuam-se dependendo da idade do paciente. De uma maneira geral, 40% dos pacientes submetidos ao tratamento de quimioterapia desenvolvem esses efeitos na boca, passando para mais de 90% quando aplicada a crianças com menos de 12 anos. Embora os pacientes dessa faixa etária tenham tendência a desenvolver tumores malignos que causam alterações bucais por si sós, também parece provável que o elevado índice mitótico das células da mucosa da boca seja um fator adjuvante nesse grupo etário. Além disso, doenças malignas do sangue, como leucemia e linfoma, também podem estar associadas a uma grande freqüência de complicações bucais, assim como os neoplasmas do trato gastrointestinal.

O papel do Cirurgião-Dentista nesses casos é fundamental para evitar que essas alterações e complicações bucais ocorram e, casos se manifestem tratá-las. “A quimioterapia deverá ser iniciada concomitantemente com aplicações diárias de laser de baixa intensidade de potência, produzindo, assim, um efeito biológico positivo (processo chamado bioestimulação), evitando o aparecimento das mucosite orais”, recomenda.

Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o paciente entra em imunossupressão, que é a queda da resistência. Nesse período, qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistentes pode representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções bucais. “Para cada tipo de tumor existe um protocolo, tanto de drogas como do número de ciclos. Todos eles levam à imunossupressão.

Bonan et al (2006) expõem que o ideal seria o emprego de uma abordagem odontológica conservadora assim como em pacientes hígidos porém, nestes pacientes muitas vezes isso não será possível pois é necessário realizar a adequação do meio bucal, eliminando não só os focos de infecção ativos como também aqueles que podem exacerbar com o início da radioterapia.

É possível avaliar a evolução do quadro clínico do paciente após o início a radioterapia, já na primeira avaliação odontológica. Isto é possível através da observação de sua saúde bucal, presença de placa, cálculo, doença periodontal, assim como o questionamento sobre sua história odontológica (Hancock PJ, Epstein JB, 2003).

A maioria dos trabalhos mostra que a exodontia realizada antes do início da radioterapia, ou seja, antes da estrutura óssea sofrer todos os efeitos deste tratamento, previne a ocorrência da osteorradionecrose, entre outras vantagens (Reuther T, Schuster , .Rubira CM, 2003-07) . Porém Chang et al. (2007) e Bonan et al. (2006) mostraram em seus trabalhos que a exodontia realizada previamente à radioterapia não preveniu a ocorrência da osteorradionecrose mesmo que este procedimento tenha sido realizado cerca de três semanas antes do início do tratamento como o preconizado na literatura.

Um protocolo de atendimento pré-radioterápico foi exposto por Jansma et al. (1992) com o intuito de padronizar e orientar profissionais da área na abordagem a pacientes oncológicos. Trabalhos mais recentes encontrados na literatura apresentam basicamente o mesmo protocolo, com poucas diferenças entre eles. A tabela 1, baseada na literatura pesquisada, mostra quais são os cuidados que devem ser tomados durante o atendimento e o tipo de tratamento a ser empregado.

Informações sobre o tipo de neoplasia, o estadio da doença, seu prognóstico e o tipo de tratamento a ser utilizado, devem ser obtidas para direcionar o plano de tratamento odontológico a ser seguido, visto que em casos de prognóstico ruim do tumor com terapia apenas paliativa, os cuidados odontológicos a seguirem aplicados seguirão o mesmo critério afim de reduzir a sintomatologia dolorosa e dar conforto ao paciente (.Huber MA, Terezhalmy GT, 2003).

A eliminação das doenças orais e da introdução de protocolos de higiene bucal destinados a manter uma ótima saúde oral deve fazer parte da avaliação do paciente e de sua atenção antes de radioterapia. Durante o tratamento e depois dele, as necessidades específicas do paciente ditar o modo como eles devem lidar com a situação, a especificidade de radioterapia e da presença de complicações crônicas provocadas pela radioterapia. É imperativo, fazer uma constante avaliação oral e complicações para os cuidados, já que a radiação dos tecidos orais geralmente coloca ao paciente em risco de desenvolver complicações orais pelo resto da sua vida. Além disso, os processos orais invasores adicionais podem causar seqüelas. Os cuidados dentários normalmente exigidos mudaram devido a danos crônicos básicos induzidos por a radiação dos tecidos. (Beck SL. 1990).

Os doentes devem receber uma avaliação oral completa, várias semanas antes das altas doses de radiação.  Este prazo prevê um intervalo adequado para a cura dos tecidos orais se for necessário procedimentos invasivos, incluindo extrações dentárias, raspagem, polimento dental e terapia Endodóntica.   A meta de esta avaliação é identificar dentes com risco significativo de infecção a rotura que finalmente necessitariam tratamento dental agressivo o invasor durante o depois da radiação, já que aumenta o risco de necrose dos tecidos brandos y osteorradionecrosis. A possibilidade de que estas lesões ocorram depois da radiação aumenta durante a vida do paciente ao tempo que cresce o risco de enfermidade dental significativa. Isso incluí: doença restaurativa, periodontal y endodóntica. Dado que a xerostomia é uma complicação antecipada, é especialmente importante que se identifiquem estratégias para a atenção  odontológica previa a radiação a fim de reduzir permanentemente o impacto das complicações da xerostomia grave y o deterioro pelar xerostomia. Davies AN, Broadley K, Beighton D, 2002)

Em geral, os dentes que são afetados periodontalmente, dentes cariados, com envolvimento de furca avançado, com bolsas periodontais superior a 6 mm e / ou dentes de patologia periapical que não são bons candidatos para endodontia devem ser removidas.

Extrações e qualquer outro tipo de cirurgia antes de radiação devem ser feito com suficiente antecedência para permitir a cicatrização tecidual. Isso pode demorar de 14 a 21 dias e deve ser coordenado com o oncologista para evitar atrasos na radioterapia. (Schubert MM, Peterson DE, 1990).

Considerações no tratamento de doentes com câncer:

Candidíase: Use agentes antifúngicos como a nistatina comprimidos, comprimidos de clotrimazol ou pomada de nistatina ao portador de próteses dentárias

Implantes Dentários: Considere a colocação de implantes dentais de 12 a 18 meses após a radioterapia e próteses implanto suportadas.

Mucositis: Evitar alimentos altamente temperados com o trauma. A utilização de escova dental suaviza qualquer superfície aproximada: manter uma boa higiene oral durante o tratamento paliativo. Isto inclui: sal, bicarbonatos, lavagens com lidocaína 2% ou Clorexidina.

Cárie Radiação: Usar flúor diariamente e participar de eventos com freqüência.

Trismus: Em radioterapia, e após isso deve ser feito a terapia  de exercícios para prevenir ou melhorar o movimento.

Xerostomia: Água ou líquidos livre de açúcar,  a utilização de bolos livres de açúcar, vários substitutos de saliva, pedaços de gelo: brilho boca com álcool: usar estimulantes salivares (pilocarpina)

 

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